Modulo per chiedere l esenzione dalla spesa sanitaria per motivi di reddito.

Assistenza sanitaria


Autocertificazione esenzione spesa sanitaria



AUTOCERTIFICAZIONE AI FINI DELL'ESENZIONE DALLA PARTECIPAZIONE ALLA

SPESA SANITARIA PER MOTIVI DI REDDITO

(da compilarsi in stampatello)

DICHIARANTE

La/il sottoscritta/o

(cognome) (nome)

Nata/o il (luogo) Codice Fiscale

oppure

BENEFICIARIO della prestazione (se persona diversa dal dichiarante)

(cognome) (nome)

Nata/o il (luogo) Codice Fiscale

dichiara

Ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, consapevole della responsabilità penale

per le false dichiarazioni, la falsità negli atti o l'uso di atti falsi, di appartenere ad una delle seguenti categorie

di aventi diritto all'esenzione per motivi di reddito (legge n. 537/’93 e successive modificazioni ed

integrazioni)

ı A di età inferiore a 6 anni, appartenente ad un nucleo familiare che, in riferimento all'ultima

dichiarazione dei redditi, ha conseguito un reddito complessivo non superiore a euro 36.151,98; 1

ı B di età superiore a 65 anni, appartenente ad un nucleo familiare che, in riferimento all'ultima

dichiarazione dei redditi, ha conseguito un reddito complessivo non superiore a euro 36.151,98; 2

ı C è un/a disoccupato/a 3 che ha presentato ad un Centro per l'impiego la dichiarazione di disponibilità

al lavoro ai sensi del D. Lgs. n. 181/2000 e succ. modifiche. Il reddito complessivo, in riferimento

all'ultima dichiarazione dei redditi, del nucleo familiare di appartenenza deve essere inferiore a euro

8.263,31, se il nucleo è composto dal solo disoccupato/a e, nel caso sia presente anche il coniuge,

inferiore a euro 11.362,05. Tali importi vanno incrementati di ulteriori euro 516,46 per ogni figlio a

carico. (vedi note 1,2). E’ un richiedente asilo politico.

ı D è un titolare di pensione al minimo, di età superiore a 60 anni. Il reddito complessivo, in riferimento

all'ultima dichiarazione dei redditi, del nucleo familiare di appartenenza di queste persone deve

essere inferiore a euro 8.263,31, se il nucleo è composto dal/la solo titolare di pensione al minimo e,

nel caso sia presente anche il coniuge, inferiore a euro 11.362,05. Tali importi vanno incrementati di

ulteriori euro 516,46 per ogni figlio a carico. (vedi note 1,2)4

ı E è un titolare di pensione sociale

ı F è un familiare a carico di persona avente i requisiti di cui al punto C, D o E.

(dati del titolare dei requisiti di cui al punto C o D o E)

COGNOME E NOME

DATA DI NASCITA

LUOGO DI NASCITA RESIDENZA

CODICE FISCALE

Informativa ai sensi della legge sulla tutela dei dati personali (D. Lgs. 196/03)

I dati forniti dall'utente verranno trattati dall'amministrazione, anche in forma digitale, nella misura necessaria al

raggiungimento dei fini istituzionali e comunque nel rispetto della suddetta legge. All'utente competono i diritti previsti

dall'art. 13 della legge 675/96, in particolare il diritto di accedere ai propri dati, chiedendone la correzione,

l'integrazione e, ricorrendo i presupposti previsti dalla vigente normativa, la cancellazione ed il blocco degli stessi.

Firma leggibile Timbro dell ‘Azienda

data NOME OPERATORE

n.b.

- Ad eccezione delle esenzioni contraddistinte dalla lettera C, le rimanenti esenzioni hanno validità fino al 31 luglio

di ogni anno. Le esenzioni contraddistinte dalla lettera C hanno anch'esse validità massima fino a tale data, ma

perdono tale validità quando non sussiste più lo status di disoccupato.

- Il modulo di autocertificazione è valido soltanto per l’Azienda presso la quale viene presentato, e presso la stessa

Azienda va presentato una sola volta.

- I componenti del nucleo familiare sono: il coniuge del dichiarante, non legalmente ed effettivamente separato, le

persone per le quali spettano le detrazioni per i carichi di famiglia, in quanto nell'anno precedente, non hanno

posseduto redditi che concorrono alla formazione del reddito complessivo per un ammontare superiore a euro

2840,51 ( figli, nipoti a carico di ascendente diretto di età inferiore ai 18 anni, figli maggiorenni che si trovano nella

assoluta o permanente impossibilità di dedicarsi ad un proficuo lavoro). La persone sopraindicate fanno parte del

nucleo anche se non sono conviventi con il richiedente. Tutti i familiari dotati di reddito autonomo sono considerati

come non appartenenti al nucleo familiare del richiedente, anche nel caso in cui vi sia la convivenza con lo stesso.

1 quale reddito complessivo è da intendersi la somma di tutti i redditi al lordo degli oneri deducibili e, limitatamente ai lavoratori

autonomi, al netto dei contributi previdenziali ed assistenziali. Tale reddito è rilevabile dai seguenti modelli:

- mod. CUD: parte B

- mod. 730: prospetto di liquidazione mod. 730

- mod. UNICO : quadro RN

L’anno di riferimento della dichiarazione dei redditi è quello precedente all’anno in cui si richiede l’esenzione (esempio: la

dichiarazione dei redditi dell’anno 2003 dà diritto al tesserino di esenzione dal 31 Luglio 2004 al 31 Luglio 2005, la dichiarazione dei

redditi del 2004 dà diritto al tesserino di esenzione dal 31 Luglio 2005 al 31 Luglio 2006…etc).

2 Sono considerati fiscalmente a carico i familiari che nell'anno precedente non hanno posseduto redditi che concorrono alla

formazione del reddito complessivo per un ammontare superiore a euro 2840,51.

3 sono equiparati allo status di disoccupato lo status di "inoccupato", quello di "lavoratore in mobilità" e quello di “Richiedente Asilo

Politico” (anche coloro per i quali è avvenuto il rigetto della domanda esclusivamente nel caso in cui questi ultimi abbiano fatto

ricorso e finché il suddetto ricorso non abbia esito ai sensi del D.Lgs. 25 Luglio 1998 n. 286)”.

4 Sono titolari di pensione al minimo le persone che percepiscono una pensione il cui importo, alla data del 1° gennaio dell'anno in

corso, era pari o inferiore a euro 402,12 mensili.