Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà resa denuncia smarrimento sottrazione distruzione documenti

Documenti veicoli




Autocertificazione di smarrimento sottrazione o distruzione dei documenti o

delle targhe del veicolo

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445).

RESA DENUNCIA DI SMARRIMENTO, SOTTRAZIONE O DISTRUZIONE DOCUMENTI

INFORMATIVA D.lgs n.196/2003: si informa che, ai sensi dell'art.13 del decreto legislativo n.196/2003, i dati personali raccolti saranno

trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale questa dichiarazione viene resa.

Titolare del trattamento dei dati personali è l'Automobile Club d'Italia, via Marsala 8, 00185 Roma.

Responsabili del trattamento sono: ACI Informatica SpA (Via Fiume delle Perle 24, 00144 Roma) per il trattamento automatizzato dei

dati; il

Dirigente Generale della Direzione Centrale Servizi Delegati (Via Marsala 8, 00185 Roma) per il trattamento manuale ed automatizzato

dei

dati personali confluiti nell'archivio PRA, al quale è possibile inviare le richieste di cui all'art.7 del decreto legislativo n.196/2003.

Il/la sottoscritto/a

_________________________________________________________________________

(cognome) (nome)

nato/a a ___________________________________________(____) il_________________________

residente a ________________________________(____) in

via___________________________________

consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere dall’art.76 del D.P.R.

445/2000

DICHIARA

di aver reso denuncia di smarrimento / sottrazione / distruzione dei seguenti documenti

relativi al veicolo targato ______________________ presso Stazione Carabinieri/

Commissariato Polizia di Stato sito in

________________________________________(___)

via____________________________________ in data

____________________________

 1 CARTA DI CIRCOLAZIONE

. 2 CERTIFICATO DI PROPRIETA’

. 3 TARGA ANTERIORE / POSTERIORE

. 4 ALTRO (specificare)_________________________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver indicato la situazione riportata nella casella n.________

……………………………………….

(luogo, data)

Il/La Dichiarante

……………………………………………..

Dichiarante identificato: ı mediante fotocopia del documento di identità/riconoscimento che si allega.

ı mediante trascrizione dei dati dal documento di identità/riconoscimento :

……………………………..n°…………………………rilasciato il………………

da…………………………………………………………………………………...

L’impiegato/a addetto/a

……………………………………….

(luogo, data) ………………………………………