Gli enti che forniscono i moduli per le dichiarazioni sostitutive di certificazione

Pensioni


Autocertificazione per richiesta pensione


da allegare alla domanda di pensione.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

Art. 46 DPR 28.12.2000 n. 445

(Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa).

Il /La sottoscritt ________________________________________________________________________

DICHIARA

- di essere nat a _______________________________________________ il ___________________

- di essere residente in via ________________________________________________ n° ____________

CAP____________ località ___________________________________________ (prov.) __________

- di essere:

celibe/nubile coniugato/a vedovo/a divorziato/a separato/a

- che lo stato di famiglia del dante causa alla data del decesso era così composto:

Grado di Cognome e nome Data/luogo Stato

parentela di nascita civile

_______ __________________________________ __________________________________ ______

_______ __________________________________ __________________________________ ______

_______ __________________________________ __________________________________ ______

_______ __________________________________ __________________________________ ______

_______ __________________________________ __________________________________ ______

- che il/la dott. _____________________________________ nat il ______________________

è decedut in data__________________________________

era iscritt all’Ordine dei Farmacisti della prov. di ___________________dal __________al______

- che il matrimonio è stato contratto in data______________________________

- che al momento del matrimonio il defunto era:

celibe nubile divorziato/a vedovo/a

Data ________________________ Firma (*)______________________________________

(*) Firma non soggetta ad autenticazione.

___________________________

modulo aggiornato nel mese di agosto 2001.

ALLEGATO A/02