Autocertificazione Anagrafica Titolo di specializzazione

Fax simile




Dichiarazione sostitutiva della

CERTIFICAZIONE DEL TITOLO DI

SPECIALIZZAZIONE

(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il Sottoscritto

nato a () il ,

residente a () in n°

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e

delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000

DICHIARA

DI ESSERE IN POSSESSO DEL SEGUENTE TITOLO DI SPECIALIZZAZIONE:

Data

Luogo

______________________________________________

Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)*

*Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 455

**La firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il

certificato.