ASSICURAZIONE SOSTANZE RADIOATTIVE

SOSTANZE RADIOATTIVE IN USO (escluse le sorgenti sigillate inserite negli apparecchi di terapia).

Nuclidi di radiotossicità di cui al D.M. 19/7/67 e sucessive integrazioni e modificazioni.

GRUPPO I - nuclidi di radiotossicità molto elevata

SORGENTI SIGILLATE SORGENTI NON SIGILLATE

Decorrenza dell' attività

Numero dei megabecquerel (o frazione) alla data di inizio

dell'attività assicurata

Numero dei megabecquerel (o frazione) di cui si presume l'impego

nel primo trimestre di attività

Sostanze radioattive

GRUPPO II - nuclidi di radiotossicità elevata

Decorrenza dell' attività

Numero dei megabecquerel (o frazione) alla data di inizio

dell'attività assicurata

Numero dei megabecquerel (o frazione) di cui si presume l'impego

nel primo trimestre di attività

Sostanze radioattive

Decorrenza dell' attività

Numero dei megabecquerel (o frazione) alla data di inizio

dell'attività assicurata

Numero dei megabecquerel o frazione) di cui si presume l'impego

nel primo trimestre di attività

Decorrenza dell' attività

Numero dei megabecquerel (o frazione) alla data di inizio

dell'attività assicurata

Numero dei megabecquerel (o frazione) di cui si presume l'impego

nel primo trimestre di attività

Sostanze radioattive

DATA INIZIO VALIDITA' O DI DECORRENZA DELLA VARIAZIONE

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CODICE FISCALE DITTA

DENUNCIA N°

COD. DITTA (compilare se già conosciuto) C.C. COD. P.A.T. (compilare se già conosciuto) C.C.

GRUPPO III - nuclidi di radiotossicità moderata

Sostanze radioattive

GRUPPO IV - nuclidi di radiotossicità debole

FIRMA DEL RESPONSABILE DELLA DITTA

DATA DI PRESENTAZIONE O

SPEDIZIONE / /

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