Iscrizione Albo scrutatori elettorali

scrivere in stampatello

Al Signor Sindaco del Comune di Firenze

I. sottoscritt. ..............................................................................................

nat. a .................................................. il ..................................................

residente in Firenze in Via/P.za ................................................n. ........tel. ...............

in possesso del titolo di studio:

[ ]Licenza di Scuola Elementare - [ ] Diploma Scuola Media Superiore

[ ]Licenza Scuola Media Inferiore - [ ] Laurea

di professione .................................................. Se dipendente pubblico specificare l'ENTE di

appartenenza...................................................................................................

iscritto nelle liste elettorali di questo Comune

CHIEDE

ai sensi dell'art.5/bis L.21/3/990 n.53, di essere inserito nell'apposito Albo delle persone idonee

all'Ufficio di SCRUTATORE di seggio elettorale

A tale scopo dichiara, sotto la propria responsabilità di essere in possesso dei requisiti richiesti

dalla Legge e di non trovarsi compreso nelle seguenti categorie:

· coloro che hanno superato il settantesimo anno di età;

· i dipendenti dei Ministeri dell'Interno, delle Poste e Telecomunicazioni e dei Trasporti;

· gli appartenenti alle Forze Armate in attività di servizio;

· i medici provinciali, gli ufficiali sanitari ed i medici condotti;

· i segretari comunali ed i dipendenti dei Comuni, addetti o comandati a prestare servizio

presso gli Uffici Elettorali Comunali;

· i candidati alle elezioni per le quali si svolge la votazione.

Firenze li ...............

Il Richiedente