Modello per l’ autocertificazione dello status di profugo.

Documenti personali


Autocertificazione profughi


Autocertificazione

Profughi

Dichiarazione sostitutiva di certificazioni

(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

ALLA PREFETTURA – U.T.G. DI

___________________________

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) ____________________________________________________

nato/a _______________________________ Prov. _________il ___/____/_____ residente a _____

_________________________ Prov. ______ in via/piazza ______________________n._________

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici

eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

· di essere residente nel Comune di ____________________________________________

Via/Piazza ____________________________________________ n. ______ dal *_______

· che lo stato di famiglia è composto, oltre che da me, dalle seguenti persone:

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di

protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,

esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

COGNOME E NOME

DATA NASCITA

LUOGO DI NASCITA

RAPPORTO DI

PARENTELA

Data Firma leggibile del dichiarante

______________________ _____________________________________

N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali

certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che

vi consentono. L’Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle

dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino verrà denunciato

all’autorità giudiziaria.

* indicare giorno, mese ed anno.