Autocertificazione per cambiamento cognome per minori

Modelli per l’ autocertificazione



Dichiarazione sostitutiva di certificazione da allegare all’ istanza di

cambiamento del cognome

cognome e nome

autocertificazione

Dichiarazione sostitutiva di certificazione anagrafica e di stato civile per

minorenni

Io sottoscritt... ___________________________________________________________________________________

nat... a (1) _________________________________________________________ il ___________________________

residente a (2) ________________________________ in via _____________________________________ n. ______

in qualità di esercente la potestà/tutela (3) sul minore ____________________________________________________

nat... a (1) _________________________________________________________ il ___________________________

residente a (2) ________________________________ in via _____________________________________ n. ______

valendomi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28.12.2000, N. 445 e consapevole della conseguente decadenza

dei benefici eventualmente conseguiti e delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o

uso di atti falsi, (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000) dichiaro, sotto la mia personale responsabilità che il minore sopra

indicato


_
è nat... a (1) _________________________________________________________ il _______________________


_
è residente a (2)________________________________________________________________________________

in via ____________________________________________________________________________ n. _________


_
è in possesso della cittadinanza italiana.


_
che la sua famiglia è così composta: (4)

COGNOME E NOME DATA E LUOGO DI NASCITA PARENTELA

____________________________________ ___________________________________ I.S._______

____________________________________ ___________________________________ ________________

____________________________________ ___________________________________ ________________

____________________________________ ___________________________________ ________________

____________________________________ ___________________________________ ________________

____________________________________ ___________________________________ ________________

____________________________________ ___________________________________ ________________

data _____________________ firma dell’esercente

la potestà/tutela (5) _____________________________

NOTE PER LA COMPILAZIONE

Questo modello può essere utilizzato per qualsiasi dichiarazione sostitutiva di certificazione;

dovranno essere barrate solo le voci che interessano. Per la compilazione attenersi alle seguenti

istruzioni:

(1) - Indicare il Comune di nascita e la Provincia (per la Provincia si può usare la sigla)

(2) - Indicare il Comune di iscrizione anagrafica e la Provincia (per la Provincia si può usare la

sigla)

(3) - Fino al compimento del 18° anno di età i ragazzi non possono firmare le dichiarazioni, quindi

deve farlo chi esercita la potestà (cioè uno dei genitori) o la tutela (cioè il tutore), quindi

bisogna cancellare la voce che non interessa:

se la dichiarazione è fatta da un genitore cancellare la voce tutela

se la dichiarazione è fatta dal tutore cancellare la voce potestà

(4) - Devono essere riportati i dati di tutti i componenti della famiglia. Al primo posto deve essere

indicato l’intestatario della scheda di famiglia (I.S.) - si tratta della persona che in passato era

indicata come capofamiglia. I rapporti di parentela di tutti gli altri componenti la famiglia

devono essere riferiti all’intestatario della scheda. Quando non esistono vincoli di parentela si

deve usare la dicitura “convivente”.

(5) - La firma deve essere apposta per esteso e leggibile e non deve essere autenticata.

NOTA BENE - le dichiarazioni sostitutive di certificazione non sono soggette

all’imposta di bollo, di conseguenza sono completamente prive

di spese.

Modello di autocertificazioni per minorenne