Rimborso spese di prestazioni sanitarie sostenute all’estero

Assistenza sanitaria

Dall’ASL di Milano il modulo per richiedere il rimborso delle spese per
prestazioni sanitarie effettuate all’estero.
A.S.L. CITTA’ DI MILANO – DISTRETTO N.
U.O. ASSISTENZA SANITARIA PRIMARIA
SCELTA / REVOCA DI
20100 - MILANO
R
DOMANDA DI RIMBORSO SPESE PER PRESTAZIONI SANITARIE
Il sottoscritto _________________________________________________tessera sanitaria
N°_____________________
Cognome e nome del titolare del documento
Residente in Milano _______________________Via
__________________________________________N° _________
Comune
Tel .__________________________
C H I E D E
Il rimborso della spesa Î. ____________________da lui sostenuta per prestazioni sanitarie cui ha
dovuto presentare
ricorso
Per sé
___________________________________________________________________________________
____
Per il familiare cognome nome e relazione di parentela
Come dai sottoelencati documenti allegati:
1) _________________________________________________________________ Î.
___________________
2) _________________________________________________________________ Î.
___________________
3) _________________________________________________________________ Î.
___________________
4) _________________________________________________________________ Î.
___________________
5) _________________________________________________________________ Î.
___________________
6) _________________________________________________________________ Î.
___________________
Totale
dichiara di non aver potuto usufruire dell’assistenza diretta da parte della A.S.L. per i seguenti motivi:
Data _____________________ L’assistito _____________________________________
AVVERTENZE PER L’ASSISTITO: l’eventuale rimborso avverrà sulla base dei costi che l’A.S.L. avrebbe sostenuto ove l’assistenza fosse
stata erogata in forma
diretta e in ogni caso non potrà eccedere le spese sostenute dall’assicurato.
Ricevuta il____________________________
L’impiegato___________________________
RISERVATO A.S.L. 308
Domanda N° _______________________
2
2
RISER. ALLA STRUTTURA OPERATIVA
Parere del Responsabile Sanitario
Esaminata la documentazione sanitaria si esprime
Parere __________________________________
Sulla necessità e urgenza delle prestazioni. Oneri che
avrebbe sostenuto L’ASL per erogazione in forma
diretta:

Trasporti dialisi (amb-taxi-auto) Î. ________

Dialisi domiciliari Î. ________

Sedute dialitiche Î. ________

Prestazioni MMG – PLS Î. ________

Trasporto vari in ambulanza Î. ________
_______________________________ Î. ________
_______________________________ Î. ________
TOTALE Î.
Data _____________________
IL RESPONSABILE SANITARIO
Decisioni del Responsabile Amministrativo
Si accoglie la domanda e si dispone l’erogazione,
in via eccezionale, di un concorso nelle spese sostenute
per l’importo di Î.
(Euro ___________________________)
IL LIQUIDATORE
ESTREMI LIQUIDAZIONE
RISER. ALLA STRUTTURA OPERATIVA
(Esame in seconda istanza)
Parere del Responsabile Sanitario
Esaminata la documentazione sanitaria si esprime
Parere __________________________________
Sulla necessità e urgenza delle prestazioni. Oneri che
avrebbe sostenuto L’ASL per erogazione in forma
diretta:

Trasporti dialisi (amb-taxi-auto) Î. ________

Dialisi domiciliari Î. ________

Sedute dialitiche Î. ________

Prestazioni MMG – PLS Î. ________

Trasporto vari in ambulanza Î. ________
_______________________________ Î. ________
_______________________________ Î. ________
TOTALE Î.
Data _____________________
IL RESPONSABILE SANITARIO
Decisioni del Responsabile Amministrativo
Si accoglie la domanda e si dispone l’erogazione,
in via eccezionale, di un concorso nelle spese sostenute
per l’importo di Î.
(Euro ___________________________)
IL LIQUIDATORE
ESTREMI LIQUIDAZIONE
Data Sigla Resp. Amm.vo Data Sigla Resp. Amm.vo