L’assegno per il nucleo familiare con almeno 3 figli minori

Sostegno economico

Al Signor Sindaco
del Comune di Belluno
COGNOME E NOME
Io sottoscritto,
LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA
INDIRIZZO DI RESIDENZA
residente a BELLUNO, in
DICHIARO
ai sensi del D.P.R. n° 445/2000
1) di essere cittadino
ITALIANO

di uno Stato della COMUNITÀ EUROPEA
2) di avere nel mio nucleo familiare anagrafico almeno tre minori di 18 anni:

figli MIEI o del mio CONIUGE

ricevuti in affidamento PREADOTTIVO, come risulta dalla documentazione che allego
3)
che nessuno di loro è dato in affidamento presso terzi ai sensi della Legge 184/83 - art. 2;
4) che rispetto al 31.12.2005:

nel 2006 è nato (oppure ho ricevuto in preadozione) il terzo minorenne;

un minorenne diventerà maggiorenne nel 2006;

io e i figli minorenni ci siamo trasferiti in Italia nel 2006 e siamo residenti TUTTI ASSIEME
in Italia dal giorno ....../......./2006;

io e l’altro genitore dei figli minorenni ci siamo legalmente separati in data ...../....../2006;

la composizione del nucleo familiare non è variata;
5)
di essere consapevole che chi rende dichiarazioni false ne è responsabile penalmente ai
sensi del D.P.R. 445/2000;
CHIEDO
in qualità di genitore responsabile delle dichiarazioni anagrafiche (art. 6 D.P.R. 223/89)
mi venga concesso l’assegno ai nuclei familiari con almeno tre figli minorenni previsto dalla
Legge 448/98, per l’anno 2006.
Alla presente domanda allego l’autocertificazione della situazione economica familiare per
consentire al Comune di valutare se possiedo i requisiti economici stabiliti dalla legge.
Preferisco che l’assegno di maternità sia accreditato sul mio Conto Corrente:
CIN ABI CAB NUMERO DI CONTO
.................................. , li ........................... ....................................................
luogo data firma
Se la domanda viene spedita o presentata tramite altra persona è necessario che il richiedente
alleghi fotocopia di un proprio documento di riconoscimento.