Modulo per richiesta di esatta indicazione del nome composto da più elementi.

Documenti personali

L’ istanza da presentare all’ Ufficio di Stato Civile del comune di nascita per
richiedere l’ esatta indicazione del proprio nome
Al signor Ufficiale di Stato Civile
del Comune di__________________
Il/la sottoscritto/a
___________________________________________________________________
nato/a in _________________________________ il
______________________________________
residente in _____________________________, via
______________________________________
PREMESSO
· che in sede di dichiarazione di nascita, avvenuta prima dell’entrata in vigore del DPR
396/2000,
al richiedente è stato attribuito un nome composto da più elementi e precisamente:
1° elemento
_________________________________________________________________
2°elemento
__________________________________________________________________
ulteriori elementi
______________________________________________________________
in conformità alla volontà del dichiarante e all’uso fatto del seguente nome
______________________
________________________________________________________________________
________
come risulta dal seguente
documento___________________________________________________
(di cui si allega copia)
CHIEDE
avvalendosi del disposto dell’art. 36, comma 1, del D.P.R. 3/11/2000, n. 396, all’ufficiale di
stato civile
di disporre per l’esecuzione della prescritta annotazione sul proprio atto di nascita e a tal
fine
DICHIARA
la seguente esatta indicazione con cui devono essere riportati gli elementi del proprio
nome negli
estratti e nei certificati da rilasciarsi dagli uffici di stato civile e di anagrafe
________________________________________________________________________
________
Precisa, inoltre di aver contratto matrimonio
in________________________il____________________
con_____________________________________nato a
____________________________________
il_______________________residente
in________________________________________________
ed al fine di uniformare tutti gli atti di stato civile che lo/a riguardano richiede l’apposizione
dell’annotazione sugli atti di nascita dei figli:
_____________________________nato
a__________________________________il____________
_____________________________nato
a__________________________________il____________
_____________________________nato
a__________________________________il____________
___________________,___________________
_________________________________
(firma)
A cura dell’Ufficio di Stato Civile:
Si da atto che il/la richiedente, identificato/a a mezzo
di__________________________________________________
Ha sottoscritto in mia presenza la sopraindicata dichiarazione.
L’ Ufficiale di Stato Civile
____________________
Si dà atto che la presente richiesta è pervenuta per via telematica a mezzo posta a mezzo fax ed è munita di
fotocopia di un documento valido di identit à del richiedente.