Richiesta di revisione

Documenti veicoli

Il modulo TT2100 per richiedere la revisione dell’automobile e da inoltrare al
Dipartimento Uffici Terrestri Ufficio Provinciale della Motorizzazione Civile
territorialmente competente.
Tariffa
.....................................
Protocollo Esterno
N. .....................................
Data...................................
Mod. TT 2100
AL DIPARTIMENTO PER I TRASPORTI TERRESTRI
UFFICIO PROVINCIALE MOTORIZZAZIONE CIVILE DI
IL/LA SOTTOSCRITTO/A --
RESIDENTE A VIA N.
CHIEDE per il veicolo appresso descritto la visita e prova per:
REVISIONE annuale per l'anno PROVE speciali
REVISIONE straordinaria a seguito d'incidente CONTROLLO di
REVISIONE periodica
ALTRI motivi (da specificare)
_______________ DESCRIZIONE DEL VEICOLO _______________
TARGA
Specie del veicolo (2)
Fabbrica e tipo
MASSA COMPLESSIVA Kg COMBUSTIBILE (3)
a pieno carico
Anno di 1a immatricolazione
TELAIO N.
CHIEDE inoltre il PERMESSO per condurre il veicolo alla visita suddetta
da a
per il giorno
Data FIRMA DEL RICHIEDENTE
Incollare in questo spazio
l'attestato di versamento
in conto corrente postale
(1) specificare con X il caso che ricorre
(2) autocarro - autovettura - autobus - rimorchio - motocarro - ecc.
(3) benzina - gasolio - GPL - metano
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Tariffa
.....................................
Mod. TT 2100
MARCA NUMERICA
AL DIPARTIMENTO PER I TRASPORTI TERRESTRI
UFFICIO PROVINCIALE MOTORIZZAZIONE CIVILE DI
IL/LA SOTTOSCRITTO/A --
RESIDENTE A VIA N.
HA CHIESTO per il veicolo appresso descritto la visita e prova per:
REVISIONE annuale per l'anno PROVE speciali
REVISIONE straordinaria a seguito d'incidente CONTROLLO di
REVISIONE periodica
ALTRI motivi (da specificare)
_______________ DESCRIZIONE DEL VEICOLO _______________
TARGA
Specie del veicolo
Fabbrica e tipo
MASSA COMPLESSIVA Kg COMBUSTIBILE
a pieno carico
Anno di 1a immatricolazione
TELAIO N.
E' accordato il PERMESSO per condurre il veicolo alla visita suddetta
da a
per il giorno
procedendo a velocità non superiore a 25 - 50 Km/h
TIMBRO DELL'UFFICIO
IL FUNZIONARIO INCARICATO
Data
LE PARTI CONTRASSEGNATE SONO STATE
RISCONTRATE NON REGOLARI
(Appendice IV - Art. 236 del D.P.R. 495/92)
1 dispositivi di frenatura
2 sterzo e volante
3 visibilità
4 impianto elettrico
5 assi - ruote - pneumatici e
sospensioni
Data,
6 telaio ed elementi fissati al
telaio
7 altri equipaggiamenti
8 effetti nocivi
9 controlli supplementari per
i veicoli adibiti a trasporto
pubblico di persone
Località
ESITO DELLA REVISIONE TIMBRO
REGOLARE
RIPETERE
IL FUNZIONARIO TECNICO
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