Dipartimento dei vigili del fuoco Rinnovo omologazione estintori portatili

Fax simile

FACSIMILE DOMANDA IN BOLLO ( € 14,62)
AL MINISTERO DELL’INTERNO
Dipartimento dei Vigili del Fuoco,del Soccorso Pubblico e della Difesa Civile
Direzione Centrale per la Prevenzione e la Sicurezza Tecnica
AREA VI – Protezione Attiva
Largo Santa Barbara, 1 – 00178 Capannelle – Roma
Oggetto: Richiesta di rinnovo omologazione, ai sensi del DM 7/01/2005 del prototipo di estintore
portatile denominato……….. a ……….. capacità estinguente …….…
Il sottoscritto……………… nato a …………… il…………residente a……………………………..
Via…………………………………………………………………………………………………….;
documento d’identità ………………………………..rilasciato dal Comune di ………………...
nella sua qualità di Legale Rappresentante della Società……………………………………………
sita in ……………………………………………….
RIVOLGE DOMANDA
al fine di ottenere il rinnovo dell’ Omologazione ai sensi dell’art. 10 del D.M. 07/01/2005 del
prototipo di estintore portatile d’incendio di propria produzione a……………………….
denominato ” ……………………… ”, da kg………….. capacità estinguente……………………..,
già omologato da codesto Ministero con nota prot……………………………..del…………………
A tal fine il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità civile e penale che i singoli esemplari
degli estintori derivati dal prototipo omologato sopra citato saranno costruiti in maniera
perfettamente identica per qualsivoglia caratteristica tecnica e/o funzionale al prototipo stesso
precedentemente indicato a suo tempo sottoposto a prova.
Data………………...
Si allegano:
a) L’originale o copia del Certificato Camera di Commercio; o equivalente se non produttore italiano; ( 1 )
b) Dichiarazione di conformità alla PED con i corrispondenti riferimenti , oppure copia della Dichiarazione di conformità prevista all’annesso
VII della PED ; ( 1 )
c) Una marca da bollo di corso legale per l’atto omologativo
d) Copia fotostatica del documento di identità del Rappresentante legale.
Firma del Rappresentante legale
-------------------------------------
firma autentica ai sensi e per gli effetti
della legge n° 191 del 16 giugno 1998
( 1 ) Se non in lingua italiana, deve essere allegata la necessaria traduzione in lingua italiana della cui
rispondenza è responsabile il produttore che a tal fine la sottoscrive.