Richiesta cambiamento nome per maggiorenni

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Istanza di cambiamento del nome qualora sia ridicolo vergognoso o rilevante l origine naturale
Mod. B - Istanza di cambiamento del nome per maggiorenni
Marca
da bollo
Al Prefetto di ________________________
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato a _________________________________________ prov. __________ il _________________
residente a _______________________ prov. ______ via __________________________________
codice fiscale ________________________________,
chiede il cambiamento del proprio nome in ______________________________________________
per i seguenti motivi ________________________________________________________________
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(data) (il dichiarante)1
Per eventuali comunicazioni:
Telefono……………………..…………………… Fax:………………..…………………………..
e-mail………………………………………………………..
Si allega:
1. dichiarazione sostitutiva di certificazione, sottoscritta dal richiedente, attestante il
luogo e la data di nascita, la residenza, lo stato di famiglia e la cittadinanza ovvero i
relativi certificati;
2. eventuale documentazione utile a sostenere le motivazioni della richiesta;
3. fotocopia di un documento di identità ( solo se inviata per posta);
4. dichiarazione di assenso degli eventuali cointeressati, accompagnata dalla fotocopia di un
documento di identità degli stessi.
1 L’istanza deve essere sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto o presentata unitamente a copia
fotostatica non autenticata di un documento di identità
Modello B – cambiamento del nome per maggiorenni