Richiesta di duplicato o rinnovo della tessera elettorale

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
Da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi
ALLEGARE FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA’
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a _______________________________il___________________residente in _____________
Via ________________________________
iscritto nelle liste elettorali del Comune di Ancona;
consapevole delle sanzioni penali e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, nel caso
di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dagli articoli 75 e 76 D.P.R. 445/2000,
D I C H I A R A
di aver smarrito la tessera elettorale di cui è titolare;
FA ISTANZA
di rilascio di duplicato del suddetto documento per poter esercitare il diritto di voto;
D I C H I A R A
di incaricare il sig. ________________________________________________________________
a ritirare il duplicato della tessera elettorale.
Informativa sulla privacy - Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi dell’art. 13 del Dlgs
n.196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche tramite strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito
del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
__________________, lì ______________________ IL/LA DICHIARANTE
___________________________________
(firma per esteso e leggibile)
Firma dell’incaricato al ritiro
_________________________________________
Estremi documento di identità
__________________________________________
L’ADDETTO ALLA RICEZIONE
_______________________________________
Ai sensi dell'art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente
addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del
sottoscrittore all'Ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
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