Dipartimento dei vigili del fuoco Rinnovo Certificato Prevenzione Incendi

Fax simile

Allegato 3
mod. PIN7-2004 pag. 1
AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI
_ ______ _ _______ provincia
PERIZIA GIURATA ATTESTANTE LA FUNZIONALITÀ E L’EFFICIENZA
DEGLI IMPIANTI DI PROTEZIONE ATTIVA ANTINCENDI
(CON ESCLUSIONE DELLE ATTREZZATURE MOBILI DI ESTINZIONE)
(da allegare all’istanza di rinnovo CPI mod. PIN 5 art. 4 del DPR 12/1/98 n. 37)
Perizia giurata sulla funzionalità ed efficienza degli impianti di protezione antincendio a servizio dell’attività
tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.)
sita in
via - piazza n. civico c.a.p.
comune provincia telefono
soggetta ai controlli dei Vigili del Fuoco ai sensi del decreto del Ministro dell’Interno 16/2/1982 in relazione alla
quale è stato rilasciato il Certificato di Prevenzione Incendi prot. in data
numero protocollo
Il sottoscritto titolo professionale cognome nome
iscritto al della Provincia di con numero ordine / collegio professionale
ed iscritto negli elenchi del Ministero dell’Interno di cui alla legge 7 dicembre 1984, n.818 con numero
con domicilio in
via - piazza n. civico
c.a.p. comune provincia telefono
con ufficio in
via - piazza n. civico
c.a.p. comune provincia telefono
a seguito dell’incarico conferitogli dal titolare dell’attività in premessa, ha effettuato in data
un sopralluogo tecnico presso l’indirizzo della medesima, per verificare la funzionalità e l’efficienza dei seguenti
impianti di protezione antincendio:
Visti i risultati dei controlli e delle verifiche effettuati, il sottoscritto certifica che i predetti impianti sono efficienti e
perfettamente funzionanti.
La presente perizia è redatta esclusivamente al fine del rinnovo del certificato di prevenzione incendi di cui in
premessa.
Le risultanze dei controlli e delle verifiche, le modalità della loro esecuzioni rimangono a disposizione presso il titolare
dell’attività.
Data Firma
Rif. Pratica VV.F. n.
marca da
bollo
(solo sull'originale)
PERIZIA GIURATA
da presentarsi, in bollo dopo giuramento presso il Tribunale, insieme alla richiesta rinnovo
C.P.I. mod. PIN 5