ISTANZA PER IL RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE

Polizia di Stato

Modulo fax simile
ALLA QUESTURA DI __________________________________________________________________
AL COMMISSARIATO DI P.S. DI __________________________________________________________
ISTANZA PER IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE EX ART.115 DEL T.U.L.P.S. PER (1):
AGENZIA DI RECUPERO CREDITI
AGENZIA DI PUBBLICI INCANTI
AGENZIA MATRIMONIALE
AGENZIA DI PUBBLICHE RELAZIONI
Il sottoscritto/La sottoscritta
cognome____________________________________nome__________________________________________________
data di nascita_____________________________________________________________________________-
comune di nascita_______________________ provincia o nazione______ residente in_____________________________
via/piazza____________________________________________n°civico __________tel_______________________
domiciliato in ______________________________________________________________________________________________
cod. fiscale______________________________________________________________________
Nella sua qualità di:
titolare dell'impresa individuale_____________________________________________________________
sede__________________________________________ partita IVA ____________________________________
(ove già attribuita)
legale rappresentante della società__________________________________________________________
sede__________________________________________ partita IVA ____________________________________
(ove già attribuita)
CHIEDE IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE SOPRAINDICATA PER L’ATTIVITA’:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
(indicare con esattezza la natura degli affari cui si vuole attendere)
nei locali siti in ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Dichiara, inoltre, di aver nominato il signor (indicare le generalità complete)__________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
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quale proprio rappresentante nell'esercizio dell'attività di cui sopra.
(1) barrare la casella interessata
AGENZIA DI AFFARI
Richiesta di autorizzazione per l’esercizio delle attività' di agenzia di affari (art.115
T.U.L.P.S.) rimaste nella competenza del Questore (art.163, lettera d) D. L.vo n. 112/1998.)
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AI SENSI DEGLI ARTT.46 E 47 DEL D.P.R. 28.12.2000, n. 445, DICHIARA DI NON TROVARSI NELLE CONDIZIONI
OSTATIVE PREVISTE DAGLI ARTT. 11, 12 E 131 DEL TESTO UNICO DELLE LEGGI DI PUBBLICA SICUREZZA APPROVATO
CON R.D. 18.6.1931, n.773 (cfr. testo norme in calce al presente modulo).
DICHIARA DI ESSERE CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITA' PENALI RICHIAMATE DALL'ART. 76 DEL D.P.R. 28.12.2000,
n.445 NEL CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI E DI FORMAZIONE O USO DI ATTI FALSI.
Allega la seguente documentazione:
A) Dichiarazione sostitutiva, ai sensi dell’art.47 del D.P.R. 28.12.2000, n.445, in cui l’interessato dichiara la tariffa delle
operazioni (Art. 204 del regolamento del T.U.L.P.S.).
B) Dichiarazione di consenso del rappresentante in cui lo stesso dichiara, altresì, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R.
28.12.2000, n. 445, di non trovarsi nelle condizioni ostative previste dagli artt. 11, 12 e 131 del T.U.L.P.S..
Tale atto di consenso, ai sensi dell’art.12 del Regolamento per l'esecuzione del T.U.L.P.S. (R.d. 6 maggio 1940, n.635),
come sostituito dal D.P.R. del 28.5.2001, n.311, può essere assunto davanti al dipendente competente a ricevere la
documentazione.
C) Dichiarazione sostitutiva, ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, in cui l'interessato dichiara di essere
titolare di impresa individuale o legale rappresentante di società indicando, altresì, tutti gli elementi necessari per
l’individuazione dell’impresa individuale o della società.
D) Dichiarazione sostitutiva, ai sensi dell'art.47 del D.P.R. 28.12.2000, n.445, in cui l'interessato dichiara la disponibilità
dei locali in cui verrà svolta l'attività.
IN LUOGO DELLE PREDETTE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE POTRA' ESSERE PRODOTTA LA RELATIVA DOCUMENTAZIONE
RILASCIATA DAGLI ORGANI COMPETENTI.
Data_______________________
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Il DICHIARANTE
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO ACCETTANTE
OVE IL PRESENTE MODULO VENGA CONSEGNATO DALL'INTERESSATO AL DIPENDENTE ADDETTO*
IL SOTTOSCRITTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., AI SENSI DELL’ART. 38 DEL D.P.R. 28.12.2000, N .445, ATTESTA CHE L’ISTANZA È STATA
SOTTOSCRITTA DAL SUNNOMINATO/A IN SUA PRESENZA, PREVIO ACCERTAMENTO DELL'IDENTITÀ PERSONALE RISULTANTE DALL'ESIBIZIONE DEL DOCUMENTO:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
________________________________________________
IL DIPENDENTE ADDETTO
AVVERTENZE
IL PRESENTE MODULO RIGUARDA ESCLUSIVAMENTE GLI ADEMPIMENTI RICHIESTI PER I SOLI
ASPETTI DI PUBBLICA SICUREZZA. L’INTERESSATO DEVE CURARE ANCHE L’ASSOLVIMENTO DEGLI
ALTRI OBBLIGHI DI LEGGE INERENTI ALL’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’ (ES.: OBBLIGHI SANITARI,
URBANISTICI, DI PREVENZIONE INCENDI, TRIBUTARI, ECC.).
AI SENSI DELL’ART. 9 DEL T.U.L.P.S., L’AUTORITÀ DI PUBBLICA SICUREZZA PUO’ IMPORRE LE
PRESCRIZIONI RITENUTE NECESSARIE NEL PUBBLICO INTERESSE.
AI SENSI DELL’ART. 116 DEL T.U.L.P.S., IL QUESTORE PUÒ RICHIEDERE IL VERSAMENTO DI UN
DEPOSITO CAUZIONALE MEDIANTE FIDEIUSSIONE BANCARIA O POLIZZA FIDEIUSSORIA
ASSICURATIVA RILASCIATA DA IMPRESA DI ASSICURAZIONI REGOLARMENTE AUTORIZZATA
ALL'ESERCIZIO DI TALE ATTIVITA' E CON OGNI ALTRA MODALITA' PREVISTA DALLE DISPOSIZIONI
VIGENTI IN MATERIA DI CONTABILITA' PUBBLICA, COME PREVISTO DALL’ART. 14 DEL
REGOLAMENTO DI ESECUZIONE AL T.U.L.P.S., MODIFICATO DAL D.P.R. 311/2001.
AI SENSI DELL’ART.120 DEL T.U.L.P.S., GLI ESERCENTI LE AGENZIE DI AFFARI SONO OBBLIGATI A
TENERE UN REGISTRO GIORNALE DEGLI AFFARI CONTENENTE LE INDICAZIONI DI CUI
ALL’ART.219 DEL REGOLAMENTO PER L’ESECUZIONE DEL T.U.L.P.S. ED A TENERE
PERMANENTEMENTE AFFISSA NEI LOCALI DELL'AGENZIA, IN MODO VISIBILE, LA TABELLA DELLE
OPERAZIONI ALLE QUALI ATTENDONO, CON LA TARIFFA DELLE RELATIVE MERCEDI.
ALL'ATTO DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA VIENE RILASCIATA ALL'INTERESSATO UNA RICEVUTA; SI APPLICANO, AL
RIGUARDO, LE DISPOSIZIONI CONTENUTE NELL'ART.3 DEL D.M. 2.2.1993, N.284. PER LE DOMANDE O ISTANZE INVIATE A MEZZO
DEL SERVIZIO POSTALE, MEDIANTE RACCOMANDATA CON AVVISO DI RICEVIMENTO, LA RICEVUTA È COSTITUITA DALL'AVVISO STESSO.
AI SENSI DELL'ART.14 DEL D.P.R. 28.12.2000 N.445, LA TRASMISSIONE DEL DOCUMENTO PER VIA TELEMATICA, CON MODALITÀ
CHE ASSICURINO L'AVVENUTA CONSEGNA, EQUIVALE ALLA NOTIFICAZIONE PER MEZZO DELLA POSTA.
*SI RICHIAMA LA POSSIBILITÀ DI AVVALERSI DELLE
ULTERIORI MODALITÀ DI PRESENTAZIONE INDICATE
DALL'ART. 38 DEL D.P.R.28.12.2000, N. 445.
N.B.: OGNI ISTANZA TENDENTE AD OTTENERE L’EMANAZIONE DI UN PROVVEDIMENTO AMMINISTRATIVO E’ SOTTOPOSTA AD
IMPOSTA DI BOLLO.
TESTO NORME: PER CONSENTIRE LA CONSULTAZIONE IMMEDIATA DELLE NORME, SI RIPORTA IL TESTO LETTERALE DEGLI ARTICOLI
CONCERNENTI I REQUISITI SOGGETTIVI PREVISTI DAL TESTO UNICO DELLE LEGGI DI PUBBLICA SICUREZZA (R.D. 18.6.1931, N.773) AI
FINI DEL RILASCIO DELLA PRESENTE AUTORIZZAZIONE.
ART.11: - Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia debbono essere negate:
- 1° a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la
riabilitazione;
- 2° a chi è sottoposto all'ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per
tendenza.
Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine
pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o
di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità (e a chi non può provare la sua buona condotta). *
Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni alle quali
sono subordinate, e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o consentito il
diniego dell'autorizzazione.
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* La Corte Costituzionale, con sentenza 2-16 dic. 1993, n.440 (Gazz. Uff. 22 dic. 1993, n.52 - Serie Speciale), ha dichiarato l'illegittimità
costituzionale dell'art. 11, secondo comma, ultima parte, nella parte in cui pone a carico dell'interessato l'onere di provare la sua buona
condotta.
ART.12: - Le persone che hanno l'obbligo di provvedere all'istruzione elementare dei fanciulli ai termini delle leggi vigenti, non possono ottenere
autorizzazioni di polizia se non dimostrano di avere ottemperato all'obbligo predetto.
Per le persone che sono nate posteriormente al 1885, quando la legge non disponga altrimenti, il rilascio delle autorizzazioni di polizia è
sottoposto alla condizione che il richiedente stenda domanda e apponga di suo pugno, in calce alla domanda, la propria firma e le indicazioni
del proprio stato e domicilio. Di ciò il pubblico ufficiale farà attestazione.
ART. 131:- Le autorizzazioni di Polizia prevedute in questo titolo, fatta eccezione per quelle indicate dagli artt. 113, 121, 123 e 124, non possono
essere concedute a chi è incapace di obbligarsi.