Domanda di rendita

Inail
Casalinghe

Fax simile
COGNOME E NOME DELL’ASSICURATO
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CODICE FISCALE
.................................................................................................................................
NATO A .........................................................................................................
IL .................................................
STATO DI NASCITA ...........................................................................
CITTADINANZA ................................................................................................................
SESSO ........................ STATO CIVILE .........................................................................................
INDIRIZZO: Via/Piazza ...............................................................................................
N. Civico ................
Comune .............................................................
Tel. .....................................
Mod. 500/Prest. A - Tipolitografia INAIL - 4/2007
DOMANDA PER L’EROGAZIONE DELLA RENDITA
(Assicurazione infortuni in ambito domestico - Legge n. 493/1999,
come modificata dalla legge 296/2006, comma 1257)
L’INFORTUNIO È AVVENUTO: giorno ........... mese ..................anno ...............................
COMUNE ........................................................... PROV. ............... CAP ...............................
IN CHE MODO È AVVENUTO L’INFORTUNIO? (descrizione particolareggiata
delle cause e circostanze)
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DOVE È AVVENUTO L’INFORTUNIO? (es. nell’abitazione; nelle pertinenze: cantina,
soffitta, ecc.; parti comuni condominiali: androne scale, terrazzi)
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CHE TIPO DI LAVORO STAVA SVOLGENDO? (es. uso di prodotti per l’igiene,
preparazione pasti, uso elettrodomestici, ecc.)
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CHE COSA È SUCCESSO DI IMPREVISTO PER CUI È AVVENUTO
L’INFORTUNIO? (es. ha perso l’equilibrio, rottura stoviglie, perdita del controllo
di elettrodomestici, ecc.)
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IN CONSEGUENZA DI CIÒ COSA È SUCCESSO? (es. perdita dei sensi, trasporto
in ospedale, ecc.) .....................................................................................................
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CHI ERA PRESENTE AL MOMENTO DELL’INFORTUNIO? (cognome, nome,
indirizzo, telefono)
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(*) AL VERIFICARSI DELL’INFORTUNIO:
A) PERMANEVANO I REQUISITI ASSICURATIVI? SI NO
B) ERA IN REGOLA CON IL PAGAMENTO DEL PREMIO? SI NO VERSATO IL
.............../.................../......................................
OPPURE (in alternativa a B)
C) PERMANEVANO I REQUISITI REDDITUALI PER IL PAGAMENTO DEL
PREMIO A CARICO DELLO STATO? SI NO
DATA D’ISCRIZIONE ALL’INAIL .............../.................../......................................
L’UFFICIO POSTALE DI ................................................................................................
VIA ....................................................................................................................................
FRAZIONARIO POSTALE ....................................................................................................
ALLO SPORTELLO .........................................................................................................
ACCREDITATO SU C/C POSTALE ............................................................................
LIBRETTO DI RISPARMIO NOMINATIVO
NUMERO C/C O LIBRETTO .........................................................................................
LA BANCA ............................................................... AGENZIA ......................................
VIA ....................................................................................................................................
CODICE A.B.I. ........................... CODICE C.A.B. ........................... CIN ...........................
ALLO SPORTELLO .........................................................................................................
ACCREDITATO SU C/C BANCARIO ..........................................................................
LIBRETTO DI RISPARMIO NOMINATIVO
NUMERO C/C BANCARIO O LIBRETTO RISPARMIO ........................................
IN CASO D’EROGAZIONE DELLA RENDITA CHIEDE CHE IL PAGAMENTO
VENGA DISPOSTO PRESSO:
(*) Quanto dichiarato nel riquadro ha valore di autocertificazione (articoli 1 e 2 del
D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403).
DATA ..................................................................... FIRMA DELL’ASSICURATO
.....................................................................
DA COMPILARSI A CURA DELL’ASSICURATO
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Alla Sede di .......................................................................
Mod. 500/Prest. B - Tipolitografia INAIL - 4/2007
DATI ANAGRAFICI DELL’ASSICURATO:
COGNOME .............................................................................................. NOME
.............................................................................................. DATA DI NASCITA
........................................
EVENTO INFORTUNISTICO DEL .............../.................../......................................
IN CHE DATA È AVVENUTA LA GUARIGIONE CLINICA?
.............../.................../......................................
IN CHE DATA È STATA EFFETTUATA LA PRIMA VISITA?
.............../.................../......................................
PRESSO QUALE PRESIDIO SANITARIO È STATA EFFETTUATA?
................................................................................................................................................................
......
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DA COMPILARSI A CURA DEL MEDICO
DA COMPILARSI IN CASO DI INFORTUNIO OCCORSO AD ASSICURATO NON
TITOLARE DI RENDITA INAIL PER PRECEDENTE INFORTUNIO DOMESTICO
ESAME OBIETTIVO E DIAGNOSI:
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DESCRIZIONE DEI POSTUMI INVALIDANTI DELL’EVENTO:
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PRESUNTA INABILITÀ PREESISTENTI CONCORRENTI SI NO
DESCRIZIONE DELLE INABILITÀ CONCORRENTI* LAVORATIVE ED EXTRALAVORATIVE:
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PRESENTA DEI POSTUMI INVALIDANTI PRESUMIBILMENTE NON
INFERIORI (**):
al 27% per tutti gli infortuni occorsi a partire dal 1° gennaio 2007
al 33% per tutti gli infortuni occorsi fino al 31 dicembre 2006
DESCRIZIONE:
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DA COMPILARSI IN CASO DI INFORTUNIO OCCORSO AD ASSICURATO GIÀ
TITOLARE DI RENDITA INAIL PER PRECEDENTE INFORTUNIO DOMESTICO
ESAME OBIETTIVO E DIAGNOSI NUOVO INFORTUNIO:
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DESCRIZIONE DEI POSTUMI INVALIDANTI DEL NUOVO INFORTUNIO
ANCHE SE INFERIORI (**):
al 27% per tutti gli infortuni occorsi a partire dal 1° gennaio 2007
al 33% per tutti gli infortuni occorsi fino al 31 dicembre 2006
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(*) Sono preesistenze invalidanti concorrenti: le lesioni che interessano organi
associati nell’identica funzione o a sistemi diversi ma chiamati a svolgere funzioni che
si influenzano reciprocamente.
(**) Per la valutazione dei postumi consultare la tabella delle invalidità, di cui al D.M.
del 15/09/2000.
DATA ..................................................................... FIRMA DEL MEDICO
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DOMANDA PER L’EROGAZIONE DELLA RENDITA
(Assicurazione infortuni in ambito domestico - Legge n. 493/1999,
come modificata dalla legge 296/2006, comma 1257)
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