Concessione passo carrabile I comuni che rendono disponibili i moduli per

Circolazione e permessi

Marca
da bollo
OGGETTO: Richiesta di autorizzazione per l’installazione del segnale di
divieto di sosta “passi carrabili”.
Il sottoscritto ___________________________________________________________________
(Cognome) (Nome)
nato a ________________________________________________________ il ____/____/______,
Codice fiscale _________________________ residente a __________________________ (_____)
in Via _____________________________________________________________ n° __________
in qualità di (proprietario o usufruttuario) _________________________________________ P.IVA Ditta
______________________________________ n° telefonico ______________________________
dichiara sotto la propria responsabilità, edotto che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del
Codice Penale e delle leggi speciali in materia (art. 26 legge 04.01.1968 n. 15 e art. 6 D.P.R.
403/98), di essere in possesso di autorizzazione / concessione / D.I.A. n. _______________ del
____/____/___ per l’accesso carraio in Via ____________________________- n. _________ ,
C H I E D E
gli venga concessa l’autorizzazione all’installazione del segnale divieto di sosta “Passo Carrabile”
in Via _______________________________________________________ n. _________________
IL RICHIEDENTE
_____________________________
_____________________________ lì, ____/____/______
Il sottoscritto funzionario attesta che la sottoscrizione è stata apposta in sua presenza
______________________________________
__________________ lì, ____/____/________.
La richiesta può essere inviata via posta o a mezzo telefax allegando fotocopia di un documento di riconoscimento del
richiedente, tuttora in corso di validità.
INFORMATIVA ai sensi dell’art. 10 della legge 675/96: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai
fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo