ASSICURAZIONE APPARECCHI RADIOLOGICI

DATA INIZIO VALIDITA' O DI DECORRENZA DELLA VARIAZIONE

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TIPO A

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N° MATRICOLA N° DATA DI DECORRENZA INSTALLAZIONE DATA CESSAZIONE

TIPO B

Totale apparecchi di diagnostica (A)

Totale apparecchi di terapia (B)

Numero soggetti

CODICE FISCALE DITTA

DENUNCIA N°

COD. DITTA (compilare se già conosciuto) C.C. COD. P.A.T. (compilare se già conosciuto) C.C.

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N° MATRICOLA N° DATA DI DECORRENZA INSTALLAZIONE DATA CESSAZION E

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N° MATRICOLA N° DATA DI DECORRENZA INSTALLAZIONE DATA CESSAZIONE

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N° MATRICOLA N° DATA DI DECORRENZA INSTALLAZIONE DATA CESSAZIONE

VIA,PIAZZA, ... (vedi all. 1) N. ro

C.A.P. COMUNE PROV. NAZIONE (V. Istruz.)

E-MAIL

@

N° DI TELEFONO

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N° MATRICOLA N° DATA DI DECORRENZA INSTALLAZIONE DATA CESSAZIONE

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N° MATRICOLA N° DATA DI DECORRENZA INSTALLAZIONE DATA CESSAZIONE

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N° MATRICOLA N° DATA DI DECORRENZA INSTALLAZIONE DATA CESSAZIONE

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N° MATRICOLA N° DATA DI DECORRENZA INSTALLAZIONE DATA CESSAZIONE

VIA,PIAZZA, ... (vedi all. 1) N. ro

C.A.P. COMUNE PROV. NAZIONE (V. Istruz.)

E-MAIL

@

N° DI TELEFONO

FIRMA DEL RESPONSABILE DELLA DITTA

DATA DI PRESENTAZIONE O

SPEDIZIONE / /

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