Dichiarazione sostitutiva di certificazione

(art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)

Spett.le

Io sottoscritto/a:

nato/a a: il

residente a: via: n°

a conoscenza di quanto prescritto dall'art. 75 del D.P.R. 28/12/445 sulla decadenza dei benefici

eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere e dal

successivo art. 76 sulla responsabilità penale cui possono andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci,

sotto la mi responsabilità

D I C H I A R O :

di essere dispensato da

Il/la dichiarante

------------------------------ , lì

Informativa ai sensi dell'art.. 10 della legge 645/1996: i dati riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai

fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo