Domanda di pensione ai superstiti

Pensioni

Gli enti che rendono disponibile la modulistica presentata dai superstiti
dell’avente diritto.
Alla CASSA ITALIANA PREVIDENZA GEOMETRI
Ufficio Istruttoria e Liquidazioni
Lungotevere Arnaldo Da Brescia,4
00196 Roma
OGGETTO : RICHIESTA PENSIONE REVERSIBILITA’
_l_ sottoscritto _____________________________________________ cod.fisc. _______________________________
tel. _______________ in qualità di ________________________ del Geom. ___________________________________
chiede la liquidazione della pensione di REVERSIBILITA’ prevista dall'art.18 del Regolamento per l'attuazione delle
attività di previdenza e assistenza a favore degli iscritti e dei loro familiari.
A tal fine consapevole delle conseguenze derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci, dalla falsità negli atti e
dall’uso di atti falsi, sotto la propria responsabilità dichiara ai sensi e per gli effetti del DPR n. 445/2000
DICHIARA
1) che il Geom. _____________________________________________ nat__ a ________________________________
è deceduto a ___________________________________ il ________/_________/_______ e che lo stesso è stato iscritto
all'Albo dei Geometri di ____________________________ dal ______/_______/______ al ______/_______/______ e
all'Albo dei Geometri di ____________________________ dal ______/_______/______ al ______/_______/______
2) di essere nat___ a __________________________________________ il ____________/__________/___________
3) di essere residente a _________________________________ Via/Piazza ___________________________________
4) di essere di stato civile _______________________________
*5) di avere contratto matrimonio con il "de cuius" a ____________________________ il ________/_______/________
*6) che tra ___ l ___ sottoscritt ___ ed il coniuge deceduto ___è stata ___ pronunciata sentenza di divorzio.
non è stata
(Segnare la voce che interessa e, in caso positivo, allegare obbligatoriamente copia della sentenza).
(*) compilare solo se il richiedente è il coniuge.
7) che lo stato di famiglia del geometra, alla data del decesso, era così composto:
Nome e Cognome Grado di Parentela Data di Nascita
8) che i superstiti aventi diritto a pensione sono i seguenti: (1)
Per i figli indicare l'ammontare annuo dei redditi percepiti a qualsiasi titolo.
Grado di
parentela
Nome e Cognome Data di
Nascita
Codice fiscale Stato Civile Reddito complessivo
netto dell’anno
precedente al decesso del
“de cuius”
a)
b)
c)
d)
e)
f)
9) che i figli di età superiore a 21 anni, che frequentano corsi di studio sono i seguenti:
Nome e Cognome Corso frequentato Durata del corso Anno prima
immatricolazione
Anno di
frequenza
a)
b)
c)
(Allegare attestato del corso di studio seguito o, in caso di corsi universitari, certificato da cui risulti il tipo
e la durata del corso stesso, l'anno di prima immatricolazione e l'anno di frequenza e dichiarazione dalla quale
risulti se presta lavoro dipendente e retribuito);
10) che si è provveduto al saldo dei contributi sia soggettivi che integrativi per gli anni precedenti a quello di
maturazione del diritto a pensione;
11) che il "de cuius" ha conseguito nell'anno _______ precedente a quello del decesso un reddito professionale
netto IRPEF di
ı______________ , ___ ı ________________________(2)
(in cifre) (in lettere)
ed un volume di affari IVA di
ı______________ , ___ ı ________________________(2)
(in cifre) (in lettere)
12) che il "de cuius" ha conseguito nell'anno del decesso un volume di affari ai fini IVA di
ı______________ , ___ ı ________________________(2)
(in cifre) (in lettere)
13) di aver provveduto per l’anno di maturazione al diritto a pensione:
ı al pagamento dell’intero contributo soggettivo minimo (3) e dell’intero contributo integrativo minimo (4)
I relativi versamenti sono stati effettuati a mezzo dei seguenti bollettini di cui si allega fotocopia.
14) di aver provveduto per l’anno di maturazione del diritto a pensione:
ı al pagamento dell’eccedenza del contributo soggettivo (3).
Il relativo versamento è stato effettuato a mezzo del bollettino che si allega in fotocopia.
15) di aver provveduto per l’anno precedente a quello di maturazione del diritto a pensione:
ı al saldo della eventuale eccedenza del contributo integrativo.
Il relativo versamento è stato effettuato a mezzo del bollettino che si allega in fotocopia (5).
di aver rinunciato all'eredità del geometra IL DICHIARANTE
ı di NON aver rinunciato all'eredità del geometra __________________________
(barrare la voce che interessa) Qualora la firma non sia apposta dinnanzi
all’impiegato addetto, allegare copia del
documento di identità (L. 15/5 1997 n. 127)
* I punti 11-12-13-14-15 devono essere compilati solo nel caso in cui il geometra risultasse iscritto alla Cassa
nell'anno del decesso.
Lì ________/_________/_________
"Informativa Ai Sensi Dell'art 13 D.Lgvo 196/03 (Codice In Materia Di Protezione Dei Dati Personali)”
I dati acquisiti sono trattati, con l'ausilio di strumenti elettronici, alle sole finalità istituzionali. Il trattamento è effettuato nel rispetto
del Codice con particolare riferimento agli obblighi di riservatezza e di sicurezza. In ogni momento è possibile avere accesso ai
propri dati ai sensi dell'art. 7 del Codice."
FIRMA
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