del Comune di
Modica
….l… sottoscritt…. …………………………………………………………………………………...
nat….a……………………………………..il…………………………………………………………
e residente in …………………………………………………via ……………………………………
iscritt……… nelle liste elettorali del Comune, di professione ……………………………………….
in possesso del seguente titolo di studio ……………………………………………………………...
C H I E D E
Di essere inserito nell’ALBO delle persone idonee all’ufficio di PRESIDENTE di seggio elettorale.
DICHIARA
Di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui all’art. 38 del T.U. 30 marzo 1957, n. 361 e 23 del
T.U. 16 maggio 1960, n. 570;
di avere/non avere svolto tale funzione in precedenti consultazioni elettorali.
In fede,
Modica, lì ……………………..
IL RICHIEDENTE
……………..…………………..
