ASSICURAZIONE PROVE TECNICHE E D'ARTE

PERIODO ASSICURATIVO

dal al

N. PROVE TECNICO-PRATICHE N. PROVE D'ARTE

DATA INIZIO VALIDITA' O DI DECORRENZA DELLA VARIAZIONE

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CODICE FISCALE DITTA

DENUNCIA N°

COD. DITTA (compilare se già conosciuto) C.C. COD. P.A.T. (compilare se già conosciuto) C.C.

FIRMA DEL RESPONSABILE DELLA DITTA

DATA DI PRESENTAZIONE O

SPEDIZIONE / /

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