Richiesta di rimborso ticket

Assistenza sanitaria

Le Aziende sanitarie che forniscono il modulo per richiedere il rimborso del
ticket o di somme indebitamente pagate.
AZIENDA SANITARIA LOCALE N. 4 – L’AQUILA
DIPARTIMENTO DI ASSISTENZA SANITARIA TERRITORIALE
U.O. DI MEDICINA LEGALE
Oggetto: Richiesta rimborso Ticket su prestazioni non effettuate.
AL DIRETTORE GEENRALE
A.S.L. n. 4
L’AQUILA
Il / La sottoscritto/a __________________________________ nato a __________________
Il __________________ residente in ____________________ via __________________________
Tel. _________________
C H I E D E
Il rimborso della somma di €. _________________ pagata a titolo di ticket su prestazioni come da
allegata fattura n. (1) __________________ del ________________ in n. _________ copie per il
seguente motivo:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Inoltre dichiara sotto la propria responsabilità che trascorsi inutilmente giorni 20 dalla ricezione
della lettera d’invio alla riscossione, autorizza l’Azienda ad emettere vaglia postale detraendo le
spese.
Data ____________________ FIRMA