Il modulo per richiedere il certificato di idoneità alla pratica sportiva agonistica e non.

Medicina sportiva


Certificato idoneità pratica sportiva



RICHIESTA CERTIFICATO IDONEITÀ AGONISTICA -

NON AGONISTICA SPORT PER PARTECIPAZIONE

A TITOLO INDIVIDUALE A

COMPETIZIONE AGONISTICA - ATTIVITÀ SPORTIVA

Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………………………

Nato a …………………………………………………………… il ………………………………………………

Residente in Via/Piazza ……………………………………………………………….. n° …………….

CAP ……………………………………………

Chiede il rilascio della certificazione di idoneità alla pratica AGONISTICA /

NON AGONISTICA dello sport ………….………………………………………………………… per

la partecipazione a titolo individuale a COMPETIZIONE AGONISTICA /

ATTIVITÀ SPORTIVA.

In fede

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AUTODICHIARAZIONE Decreto n. 196/03 T.U. 2004

Il sottoscritto ....................................................................... dà il consenso alla

effettuazione dei relativi accertamenti di idoneità.

Firma.................................................................

IO SOTTOSCRITTO DICHIARO DI AVERE INFORMATO ESATTAMENTE IL

MEDICO DELLE MIE ATTUALI CONDIZIONI PSICO-FISICHE, DELLE AFFEZIONI

PRECEDENTI E DI NON ESSERE MAI STATO DICHIARATO NON IDONEO IN

PRECEDENTI VISITE MEDICO-SPORTIVE DI LEGGE. INOLTRE MI IMPEGNO A

NON FARE USO DI DROGHE RICONOSCIUTE ILLEGALI E DO ATTO DI ESSERE

STATO INFORMATO DEI PERICOLI DERIVANTI DAL FUMO DI TABACCO E

DALL’USO DI ALCOOL.

ESPRIMO INOLTRE, AI SENSI DELLA ATTUALE LEGGE SULLA PRIVACY, IL

CONSENSO A TRATTARE I MIEI DATI, PERSONALI E SENSIBILI, PER LE

FINALITÀ CONNESSE ALLA MIA RICHIESTA DI IDONEITÀ ALLA PRATICA

SPORTIVA AGONISTICA/NON AGONISTICA, SECONDO LE MODALITÀ E PER LE

PROCEDURE PREVISTE DALLE LEGGI SULLA TUTELA SANITARIA DELLE

ATTIVITÀ SPORTIVE.

Firma del dichiarante

..................................................

Data........................…