Dipartimento dei vigili del fuoco Dichiarazione di conformità nel settore della Reazione al Fuoco

mod. DICH.CONF.-2004 pag. 1 fax-simile
DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’ NEL SETTORE DELLA REAZIONE
AL FUOCO AI SENSI D.M. 26 GIUGNO 1984
(art.2.7 del citato D.M. 26 giugno 1984)
Il sottoscritto produttore o venditore (cognome nome)
_______________________________________________________
domiciliato in (via – piazza n. civico c.a.p. comune provincia telefono )
_______________________________________________________
nella sua qualità di (titolare,legale rappresentante, amministratore, etc)
________________________________________________________
della ditta (ragione sociale ditta, impresa, ente, società)
_________________________________________________________
con sede in (via – piazza n. civico c.a.p.)
__________________________________________________________
comune provincia telefono____________________________________________
indicare una delle due alternative ( barrare con quella effettiva):
avendo venduto in data con fattura n._______________________ (data identificazione
fattura)
avendo consegnato in data con bolla n.________________________(data identificazione
bolla)
identificazione del materiale in oggetto.
DICHIARA CHE IL MATERIALE SOPRA IDENTIFICATO
è conforme al prototipo sottoposto a prova ed omologato*, ai sensi del D.M.26 giugno 1984,
dal Ministero dell’Interno con atto in data data____________________-
oppure
è provvisto di dichiarazione di conformità del produttore. Il materiale in parola risulta
pertanto omologato*, ai sensi del D.M.26 giugno 1984, dal Ministero dell’Interno con atto in
data____________________________________________________--
I CUI ESTREMI SONO QUELLI SOTTO RIPORTATI:
Società
Anno di produzione
Classe di reazione
Codice di omologazione**
Posa in opera
Impiego
Manutenzione
Data _______________-
Firma dichiarante
___________________________
* Al posto della omologazione è valido anche il certificato di prova ai sensi art. 10 D.M. 26 giugno 1984.
** Oppure certificato di prova art. 10 D.M. 26 giugno 1984.