DICHIARAZIONE INERENTE I PRODOTTI IMPIEGATI AI FINI DELLA REAZIONE E DELLA RESISTENZA AL FUOCO E I DISPOSITIVI DI APERTURA DELLE PORTE

modulo fax-simile

Il sottoscritto professionista
titolo professionale Cognome nome
iscritto all’Albo professionale dell’Ordine/Collegio di con il numero
Provincia n. iscrizione
iscritto negli elenchi del M.I. ai sensi della legge 7 dicembre 1984, n. 818
n. iscrizione
domiciliato in
via – piazza n. civico
c.a.p. Comune provincia telefono
nella sua qualità di:
tecnico incaricato dalla committenza per il Coordinamento, la Direzione o la Sorveglianza dei lavori;
assistente delle figure di cui al punto precedente;
tecnico incaricato della verifica finale (solo nel caso di assenza di entrambe le figure suddette).
avendo preso visione delle informazioni e delle procedure fornite dal fornitore/produttore dei prodotti impiegati (*),
avendo verificato la corretta posa in opera dei prodotti stessi,
per l’edificio
identificazione dell’edificio, complesso etc.
piano, locale, e quanto altro necessario per una corretta individuazione
sito in
via – piazza n. civico c.a.p.
Comune Provincia Telefono
di proprietà di
ditta, società, ente, impresa, etc.
con sede in
via – piazza n. civico c.a.p.
Comune provincia Telefono
DICHIARA CHE I PRODOTTI IMPIEGATI
RISPONDONO ALLE PRESTAZIONI RICHIESTE
nel progetto approvato dal Comando provinciale VV.F. in data prot. n.
Per una puntuale individuazione dei singoli prodotti posti in opera si unisce, alla presente dichiarazione,
l’elenco riportante i riferimenti per l’individuazione degli stessi. La documentazione attestante la conformità
del prodotto e la corretta posa in opera è trattenuta dal titolare dell’attività.
La presente certificazione è composta da n. pagine e da n. tavole grafiche riepilogative,
siglate dal sottoscritto, nelle quali è indicata la specifica posizione di tutti gli elementi identificati nelle successive
tabelle.
(*) Le informazioni inerenti la classificazione del prodotto, l’impiego previsto e le procedure per la corretta
posa in opera del prodotto devono essere indicate dal fornitore/produttore in conformità alle omologazioni
e/o certificati di prova1, rapporti di prova2, rapporti di classificazioni3 ovvero in conformità ai riferimenti
documentali previsti dalla marcatura CE nonché, per gli elementi strutturali, in conformità alle eventuali
disposizioni riguardanti la posa fornite dal professionista che ne ha valutato la resistenza al fuoco contenute
nel modello CERT.REI.
1Certificato di prova per i prodotti classificati ai fini della reazione al fuoco ai sensi dell’articolo 10 del D.M. 26/6/1984.
2Rapporti di prova per i prodotti classificati ai fini della resistenza al fuoco ai sensi della Circolare 91 del 14/09/1961.
3Rapporti di classificazione per i prodotti classificati ai fini della resistenza al fuoco ai sensi del D.M. 16/02/2007.
Rif. Pratica VV.F. n.
Data Firma professionista
TABELLA DEI PRODOTTI IMPIEGATI
Sintetica descrizione del prodotto tipo(*) e sua posizione con eventuale riferimento alla planimetria allegata, ivi
inclusa l’indicazione del codice di omologazione o del numero del certificato/rapporto di prova o di
classificazione, o dei dati connessi alla marcatura CE.
numero identificativo
Dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
Classe di reazione al fuoco Classe di resistenza al fuoco Riferimento identificativo degli elementi citati nel mod. CERT.REI.
Elenco allegati (consegnati al titolare dell’attività):
dichiarazione di conformità del prodotto a firma del produttore (per prodotti omologati)
etichettatura completa della marcatura CE e relativa documentazione di accompagnamento (per prodotti
marcati CE)1
certificato di prova per i prodotti classificati ai sensi dell’art. 10 del DM 26/6/1984
dichiarazione di corretta posa in opera del prodotto redatta dall’installatore
altro
N.B. Per ulteriori prodotti replicare in maniera analoga la tabella
Il sottoscritto, _____________________________________________, titolare dell’attività, dichiara di avere ricevuto
copia della presente dichiarazione, comprensiva degli allegati tecnici sopra elencati, per tenerla a disposizione presso la
propria attività per eventuali controlli da parte delle autorità competenti.
Data Firma del titolare dell’attività
(*) La dichiarazione deve riferirsi a gruppi di prodotti riconducibili ad un prodotto tipo.
1 Nel caso in cui non sia possibile trattenere l’etichettatura della marcatura CE, deve essere allegata la
dichiarazione di conformità CE ovvero la certificazione di conformità CE.
Sigla del professionista ____________