Denuncia di infortunio sul lavoro

Altre prestazioni

Gli enti che rendono disponibile la modulistica per denunciare un incidente che comporta un infortunio sul lavoro.
FONDAZIONE E.N.P.A.I.A. Ente Nazionale di Previdenza per gli Addetti e per gli Impiegati in Agricoltura
Divisione Attività d’Istituto - Assicurazione Infortuni - tel. 06/5458318.262, fax 06/5458332 Viale Beethoven, 48 - 00144
ROMA Prev/37 1 INFORMATIVA SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI
Vi informiamo, ai sensi dell’art.13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, che i
Vostri dati personali raccolti presso di noi, ovvero altrimenti da noi acquisiti, anche in futuro, saranno oggetto di trattamento da parte nostra in qualità
di “Titolare”, anche con l’ausilio di mezzi elettronici e/o automatizzati e sempre nel pieno rispetto della normativa applicabile, per le seguenti finalità:
a) l’esecuzione di obblighi normativamente impostici;
b) l’instaurazione di relazioni previdenziali, assicurative o contrattuali fra Voi e noi e/o l’esecuzione delle rispettive obbligazioni;
c) finalità funzionali alla nostra attività;
d) informazioni sull’attività svolta e sui servizi da noi erogati, mediante l’invio di mailing, materiali e pubblicazioni;
e) indagini e rilevamenti statistici.
Titolare del trattamento dei Vostri dati è la Fondazione E.N.P.A.I.A., con sede in Roma, viale Beethoven n.48; responsabile del trattamento e per il
riscontro in caso di esercizio dei Vs. diritti di cui all’art.7 del D.Lgs. 196/2003 è il Dott. Luciano Montemurro; responsabile per la sicurezza dei dati è
l’Ing. Luigi Natale, domiciliati per gli effetti presso la ns. sede in Roma, viale Beethoven n.48. Presso il sito Internet www.enpaia.it è conoscibile
l’elenco completo ed aggiornato dei responsabili, come previsto dall’art.13, punto (f) del citato D.Lgs. 196/2003.
Per lo svolgimento di parte della ns. attività ci rivolgiamo anche a soggetti terzi per l’effettuazione di elaborazioni di dati necessarie per l’esecuzione
di particolari compiti e di contratti (c.d. trattamenti correlati), come – a mero titolo esemplificativo – per la certificazione dei dati di bilancio e per il
recupero dei crediti. I Vostri dati personali potranno, pertanto, essere da noi comunicati a società terze (istituti di credito, società di elaborazione dati,
società di recupero crediti, studi legali, ecc.), nessuna diffusione essendo prevista di tali dati a soggetti indeterminati.
I Vostri dati personali potranno essere infine comunicati a società od enti collegati ai fini del raggiungimento delle medesime finalità di cui al sopra
elencato punto c). Le liste delle categorie di soggetti comunicatari sono ottenibili contattando il numero verde 800 010270.
Il conferimento da parte Vostra dei dati, fatta eccezione per quelli previsti da specifiche norme di legge o regolamento, rimane facoltativo.
Tuttavia, tali dati essendo necessari, oltre che per finalità di legge e/o regolamento, per instaurare il rapporto previdenziale, contrattuale o assicurativo
inerente le attività da noi gestite e/o al fine di dare esecuzione alle relative obbligazioni, il rifiuto di fornirli o autorizzare la Fondazione al trattamento
dei Vs. dati sensibili potrebbe determinare l’impossibilità di instaurare o dare esecuzione al suddetto rapporto.
Per “trattamento” di dati personali si intende una o più delle seguenti operazioni su di essi: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione,
elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione, distruzione.
Ai sensi dell’art.7 del citato D.Lgs. 196/2003, Voi avete diritto di essere informati sul nome, la denominazione o la ragione sociale ed il domicilio, la
residenza o la sede del titolare e del responsabile del trattamento, e circa le finalità e le modalità dello stesso, nonché di ottenere senza ritardo, a cura
del titolare o del responsabile: a) la conferma dell’esistenza o meno dei dati personali che Vi riguardano, anche se non ancora registrati, e la
comunicazione in forma intelligibile dei medesimi dati e della loro origine, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento: detta
richiesta può essere rinnovata, salva l’esigenza per giustificati motivi, con intervallo non minore di novanta giorni; b) la cancellazione, la
trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati eventualmente trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la
conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero,
qualora Vi abbiate interesse, l’integrazione dei dati; d) l’attestazione che le operazioni di cui ai punti b) e c) sono state portate a conoscenza, anche per
quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli
impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
DENUNCIA DI INFORTUNIO
Il sottoscritto ………………………... nato il ……………. domiciliato in ………………….………………..
via …………………………………………. occupato presso ……………………………….………………..
qualifica ……………………………………
denuncia l’infortunio professionale / extra-professionale occorsogli in data ………….……………………….
L’infortunio comporta / non comporta astensione lavorativa.
Luogo dove si è verificato l’infortunio …………………………………………………………………………
Cause e circostanze (particolareggiate) …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………...
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…………………………………………………………………………………………………………………...
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Data ………………… Firma ……………………………… Prev/37 2
DA COMPILARE SOLO SE L’INFORTUNIO E’ STATO CAUSATO DA INCIDENTE STRADALE OVVERO
DA TERZI
Nell’incidente sono / non sono stati coinvolti terzi. Ero / non ero trasportato.
Generalità e domicilio degli eventuali responsabili………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………...
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Generalità e domicilio di eventuali testimoni ……………………………………………………………………….……..
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Autorità di Pubblica Sicurezza che ha elevato il verbale…………………………………………………………………..
Autorità Giudiziaria cui il verbale è stato trasmesso………………………………………………………………………
Sono / non sono state elevate contravvenzioni? Quali e a carico di chi?…………………………………………………..
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Se è stata compilata la constatazione amichevole di incidente, allegarne copia.
DATI RELATIVI AL VEICOLO DEL RESPONSABILE
Veicolo (tipo) …………………………Targa ………………
Proprietario………………………..………. Residente in …………………… Via ……….………….…………………..
Conducente ……………………………….. Residente in …………………… Via ………………………………………
Compagnia assicuratrice ………………………………………………..…... Polizza n. ………..………………………..
Indirizzo completo dell’agenzia presso la quale è assicurato il veicolo del responsabile ovvero dell'Ispettorato Sinistri
che ha in carico la pratica ………………………..……………………………………….………….…………………….
DATI DEL VEICOLO SU CUI VIAGGIAVA
Veicolo (tipo) …………………………Targa ………………
Proprietario………………………..………. Residente in …………………… Via ……….………….…………………..
Conducente ……………………………….. Residente in …………………… Via ………………………………………
Compagnia assicuratrice ………………………………………………..…... Polizza n. ………..………………………..
Indirizzo completo dell’agenzia presso la quale è assicurato il veicolo del responsabile ovvero dell'Ispettorato Sinistri
che ha in carico la pratica ………………………..……………………………………….………….…………………….
• Ho dichiarato / non ho dichiarato / dichiarerò alla Assicurazione di controparte di essere assistito
dalla Fondazione Enpaia
• Non sono stato ancora / sono già stato tacitato del danno dal responsabile del sinistro (o da chi per
lui)
• Nella transazione ho fatto / farò / non ho fatto / non farò salvi i diritti della Fondazione Enpaia
Mi dichiaro edotto e fin da ora disponibile a prestare tutta la mia collaborazione affinché la Fondazione Enpaia,
limitatamente alle prestazioni previste dal Regolamento infortuni e per le quali mi verrà erogata l’indennità relativa,
possa pretendere dal terzo responsabile il risarcimento di quanto corrisposto in mio favore, volendo questa esercitare il
suo diritto di surroga, avvalendosi delle disposizioni dell’art.1916 c.c.
Sarà mia cura, pertanto, non effettuare rinunce, riconoscimenti o transazioni in pregiudizio dei diritti della Fondazione
Enpaia, obbligandomi espressamente a cedere ad essa, con la sottoscrizione della presente, ogni mio diritto di credito
per quanto corrisposto da parte di quest’ultima.
Data ………………… Firma ………………………………