Comunicazione infortuni sul lavoro

Polizia di Stato

Modulo fax simile
Comunicazioni e richieste
Infortunio sul lavoro
QUESTURA
DI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Al Commissariato di P.S.
Per la presente istanza ci si può rivolgere al più vicino Commissariato di P.S.
Cognome Nome Data di nascita
Comune di nascita Provincia o Nazione Comune di residenza
Via /Piazza e numero civico Recapito telefonico Tipo di documento
Numero del documento Autorità che ha rilasciato il documento Data di rilascio
Nella qualità di _______________ della ditta (ragione o denominazione sociale) _______________
comunica che in data — — — — — — — — — — — — — — — alle ore— — — — — — — — presso — — — — — — — — — — — — — — — — — —
si è verificato il seguente infortunio sul lavoro (1): — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —
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Cognome Nome Data di nascita
Comune di nascita Provincia o Nazione Comune di residenza
Via /Piazza e numero civico Recapito telefonico Tipo di documento
Numero del documento Autorità che ha rilasciato il documento Data di rilascio
che svolge, nel ciclo produttivo le seguenti mansioni:— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —
e che ha riportato nell’infortunio le seguenti lesioni (2): — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —
All’infortunio ha assistito:
Cognome Nome Data di nascita
Comune di nascita Provincia o Nazione Comune di residenza
Via /Piazza e numero civico Recapito telefonico
Si allega la seguente documentazione:
Copia del referto rilasciato dal Presidio Medico _____________________________________________
Denuncia di infortunio all’I.N.A.I.L.
Data il dichiarante
Comunicazione di infortunio sul lavoro
Il sottoscritto / La sottoscritta
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO ACCETTANTE
Il Signor/la Signora ___________________________________
ha presentato la comunicazione n° — — — — — — — — — —
Data l’incaricato
(1) Indicare la natura e la causa accertata e presunta dell’infortunio e le circostanze nelle quali esso si è verificato, anche in riferimento ad
eventuali deficienze di misure di igiene e
di prevenzione
(2) Indicare natura e sede anatomica della lesione.
Comunicazioni e richieste
Infortunio sul lavoro
Gli artt. 53 e 54 del D.P.R. n° 1124 del 30.6.1965 obbligano i datori di lavoro a denunciare
all’I.N.A.I.L. ed alla locale AUTORITÀ DI P.S. (al Commissariato di P.S. oppure, se la località non è
sede di Commissariato, al Sindaco), entro 2 giorni dall’avvenuto incidente, ogni infortunio che comporti
inabilità al lavoro superiore a tre giorni, certificata da referto medico-legale.
La normativa vigente parifica, altresì, le ipotesi di mancata presentazione, di presentazione tardiva e
di denuncia incompleta, prevedendo per tutti e tre i casi l’applicazione di una sanzione amministrativa,
ai sensi della Legge n° 561/93.
Il datore di lavoro dovrà ritirare presso l’I.N.A.I.L. l’apposito modello, compilarlo seguendo le istruzioni
date dall’Ente, quindi presentarlo sia all’Ente stesso che all’Autorità di P.S.